以下是一个代位追偿索赔申请书的模板，具体内容可能需要根据实际情况进行调整：
代位追偿索赔申请书
申请人（保险公司名称）：
住所地：
法定代表人：
联系电话：
被申请人（第三方责任方）：
姓名/名称：
性别/类型：
身份证号码/统一社会信用代码：
住所/住址：
联系电话：
一、申请事项
请求法院判令被申请人向申请人支付代位追偿款共计人民币XXXX元（大写：XXXX圆整），具体赔偿项目包括但不限于：
- 车辆损失费用：XXXX元；
- 医疗费用：XXXX元；
- 误工费用：XXXX元；
- 其他相关费用：XXXX元。
二、事实与理由
- 事故概述：
XXXX年XX月XX日，被保险人在行驶途中不幸发生交通事故。事故发生在XXXX路段，因被申请人操作不当/违反交通规则等原因，导致与被保险人发生碰撞，造成被保险人车辆严重受损，且被保险人身体受伤。
- 理赔情况：
事故发生后，被保险人立即向申请人申请理赔。申请人经过核实，确认事故属于保险责任范围，遂按照保险合同条款向被保险人支付了相关赔偿金额，共计人民币XXXX元。赔偿项目包括但不限于车辆修理费用、医疗费用、误工费用等。
- 代位追偿依据：
根据《中华人民共和国保险法》相关规定，保险公司在依法支付保险金后，可以依法代位追偿。即在赔偿过程中，保险公司取得与被保险人相同的追偿权，有权向事故中应承担责任的第三方追偿相应的赔偿金额。本案中，被申请人作为事故责任方，应对被保险人的损失承担赔偿责任。
- 证据材料：
（1）事故责任认定书：由交警部门出具，明确了被申请人在此次事故中的主要责任； （2）修理单据及票据：被保险人车辆修理单据，明确了车辆损失及修理费用； （3）医疗票据及诊断证明：被保险人就医相关票据及医生诊断报告，证明事故对被保险人健康的影响； （4）误工证明：被保险人所在单位出具的误工证明，证明被保险人因伤休养期间无法正常工作； （5）保险合同及理赔凭证：证明申请人与被保险人之间的保险合同关系及申请人已支付赔偿金额的事实。
三、法律依据
根据《中华人民共和国保险法》第六十条：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”申请人作为保险人，在依法支付保险金后，有权向被申请人代位追偿。
四、结论
综上所述，被申请人作为事故责任方，应对被保险人的损失承担赔偿责任。申请人作为保险人，在依法支付保险金后，有权向被申请人代位追偿。为维护申请人的合法权益，特向贵院提起代位追偿申请，请求法院依法判令被申请人支付代位追偿款共计人民币XXXX元。
此致
XXXX人民法院
申请人（盖章）：
法定代表人（签字）：
日期：XXXX年XX月XX日
请注意，以上模板仅供参考，具体内容需要根据实际情况进行填写和调整。在填写申请书时，应确保所有信息的准确性和完整性，并提供充分的证据材料以支持申请请求。
