
拆解医疗费用组成及搭建理赔估算模型
医疗费用主要分为三类:甲类费用A、乙类费用B、丙类费用C
比例内都可以通过医保报销,比例外的由个人支付;A0代表起付线以下部分(医保不赔),A1代表甲类医保报销部分,A2代表甲类自付费用,A∞代表封顶线以上部分(医保报销总额有限,超出的不赔)
个人先行支付10-15%,剩余部分比例内都可以通过医保报销,比例外由个人支付。 B3代表个人先行自费部分,B1代表乙类医保报销部分,B2代表乙类自付费用,B0代表起付线以下部分,B∞代表封顶线以上部分
此费用医保全部不报销,属于自费项目,由个人承担。
C代表个人自付费用。
考虑到医保都有相应的起付线,因此个人需要承担的费用为;
其中
个人自付=A0+A2+A∞+B0+B2+B3+B∞;
个人自费=C
暂且不考虑起付线、封顶线,政策比例假定60%(城镇居民医保)
蓝色区域代表医保实际的报销比例,可以发现,在乙类费用、丙类费用占比不同的情况,实际报销比例的变化,绝大多数情况下实际报销比例都不会超过50%;
如果涉及到大量的丙类费用,比例可能会下降到10%-20%左右;
如果再考虑起付线和异地就医的问题,比例还会进一步的下降;
这也是我们为什么总觉得医保报销那么少的原因。
这也是我们为什么需要商业医疗险
【A0+A2+A∞+B0+B2+B3+B∞+C】,这部分可以通过商业医疗险解决。
